Wpis dodał 2018-05-08 13:19:40

Resuscytacja dziecka

Resuscytacja dziecka

Postępowanie dotyczące resuscytacji i opieki poresuscytacyjnej uwzględnia różnice, jakie występują między dorosłym i dzieckiem.

Zatrzymanie akcji serca u dzieci zdarzyć się może, w większości przypadków, wtórnie. Przyczyną jest nagła lub postępująca niewydolność układu oddechowego lub układu krążenia. Powodem niewydolności oddechowej i niedotlenienia zwykle jest: niedrożność dróg oddechowych, aspiracja ciała obcego, zaburzenia oddychania, astma oskrzelowa, a także zapalenie krtani, nagłośni, oskrzeli czy płuc.

Niewydolność krążenia, której efektem jest niewystarczająca dystrybucja tlenu do narządów wewnętrznych i tkanek, może być spowodowana utratą płynów z powodu odwodnienia, utratą krwi w wyniku krwawienia zewnętrznego lub wewnętrznego, spadkiem ciśnienia w przebiegu reakcji anafilaktycznej. Nagłe zatrzymanie krążenia pierwotnie spowodowane przyczyną kardiologiczną, czyli zaburzeniami rytmu serca, jest rzadsze i zwykle dotyczy dzieci, u których stwierdzono chorobę serca lub jeszcze jej nie zdiagnozowano.

Zatrzymanie akcji serca u dzieci, które ma miejsce poza terenem szpitala, obarczone jest dużą śmiertelnością. Według statystyk średnio tylko 8,3% dzieci przeżywa zatrzymanie krążenia: 10,5% stanowią dzieci w grupie wiekowej 1-11 lat, 15,8 % dzieci i młodzież w grupie 12-18 lat.

Terminologia

Zagłębiając się w tematykę dotyczącą zabiegów resuscytacyjnych u dzieci, należy przede wszystkim poprawnie rozumieć wytyczne i terminologię odnoszącą się do tej grupy wiekowej. Najważniejsze jest rozgraniczenie tego: kiedy mamy do czynienia z dzieckiem, a kiedy z osobą dorosłą? Choć w świetle prawa dziecko jest istotą ludzką w wieku poniżej 18 lat, ta definicja nie znalazła odbicia w obowiązujących wytycznych resuscytacji. Zastosowano w nich kryterium fizjologiczne: zakończeniem okresu dzieciństwa jest początek pokwitania. W związku z powyższym termin „dziecko” odnosi się do istoty ludzkiej od narodzin do pojawienia się widocznych cech pokwitania: u dziewcząt piersi, a u chłopców owłosienia pachowego. Należy podkreślić, iż nie ma określonego wieku, który uznano za początek tego okresu, choć najczęściej zaczyna się on między 13. a 14. rokiem życia. Ratownicy uznając, że mają do czynienia z dzieckiem, powinni rozpocząć resuscytację zgodnie z algorytmem zabiegów resuscytacyjnych u dzieci. Jeśli poszkodowany ukończył proces dojrzewania, mogą stosować algorytm zabiegów resuscytacyjnych dla osób dorosłych. Dziecko do czwartego tygodnia życia to noworodek, zaś do roku to niemowlę. W ostatnich latach pojawiła się jeszcze jedno określenie: świeżorodek – termin ten odnosi się do noworodka zaraz po urodzeniu.

Rozpoznanie NZK

Zatrzymanie krążenia u dzieci to sytuacja, z którą pracownicy służb medycznych mają do czynienia rzadziej niż u osób dorosłych. Z tego względu w większości przypadków przy braku doświadczenia i w połączeniu z dużym stresem ocena sytuacji i podjęcie właściwych decyzji może być niezwykle trudne. Właśnie dlatego w rozpoznaniu NZK wykorzystuje się kilka uzupełniających się kryteriów, które doprecyzowują sytuację. Przykładem są: brak reakcji na ból, brak oddechu lub występowanie oddechów agonalnych, brak wyczuwalnego tętna oraz brak innych oznak życia.

Ogólne zasady oceny dziecka w stanie zagrożenia życia i schemat postępowania resuscytacyjnego oparte są na sekwencji czynności A-B-C (Airways, Breathing, Chest compressions). Według niej postępowanie ratownika rozpoczyna się od oceny drożności dróg oddechowych i ich ewentualnego udrożnieniu, oceny oddechu i ewentualnego wykonania pięciu wstępnych oddechów ratowniczych, oceny układu krążenia i ewentualnego rozpoczęcia uciskania klatki piersiowej. Każda stwierdzona nieprawidłowość, musi zostać usunięta zanim ratownik przejdzie do kolejnych czynności. Ta procedura dotyczy każdego etapu oceny. Jeśli na przykład drogi oddechowe nie zostaną udrożnione, nie będzie można prawidłowo wentylować płuc i nie dostarczy się tym samym odpowiedniej ilości tlenu do organizmu. Nawet jeśli jakość prowadzonych uciśnięć klatki piersiowej byłaby bardzo dobra i zapewniała odpowiedni rzut serca, bez możliwości dostarczenia tlenu do organizmu pozostałe czynności resuscytacyjne będą nieskuteczne i nie uda się przywrócić czynności życiowych.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa powinna zostać rozpoczęta najszybciej, jak to możliwe. Ma bowiem na celu dostarczenie do organizmu tlenu, by zapobiec nieodwracalnemu uszkodzeniu mózgu oraz innych równie ważnych narządów. Bardzo często zdarza się tak, że zanim dojdzie do zatrzymania krążenia, można zaobserwować niepokojące objawy. Świadczą one o pogorszeniu się stanu zdrowia dziecka. Umiejętność ich rozpoznawania pozwala podjąć działania, które zapobiegną zatrzymaniu krążenia. Do prawidłowego funkcjonowania układu krążenia niezbędne jest prawidłowe działanie układu oddechowego i na odwrót. Jeśli z jakiegoś powodu doszło do upośledzenia transportu tlenu do płuc lub z pęcherzyków płucnych do układu krążenia, w organizmie dziecka dojdzie do niedotlenienia. Aby skompensować niski poziom tlenu, organizm zwiększa częstość oddechu poza fizjologiczną normę i podejmuje próby zwiększenia objętości oddechowej kosztem zwiększenia pracy mięśni oddechowych. Przyspieszony oddech, aktywizacja dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie (wciąganie) przestrzeni międzyżebrowych i okolic podżebrowych, poruszanie skrzydełkami nosa – to obraz zwiększonego wysiłku oddechowego u dziecka spowodowanego niewydolnością oddechową. Aby zwiększyć dystrybucję tlenu do narządów wewnętrznych, zwiększa się również częstość akcji serca. Jeśli dojdzie do wyczerpania możliwości wyrównawczych organizmu z powodu postępującego niedotlenienia, nastąpi zwolnienie pracy serca, spadek rzutu serca i spadek ciśnienia tętniczego. Gdy z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej u dziecka stwierdzi się zaburzenia stanu świadomości, sinicę, bladość, zwolnioną pracę serca, objawy wstrząsu, nagłe zmniejszenie częstości oddechów, to możemy podejrzewać, że zbliża się zatrzymanie krążenia. Co więcej, jeśli do tej pory nie podjęto żadnych czynności medycznych, należy podjąć szybką tlenoterapię bierną lub czynną.

Bywa często, iż to niewydolność układu krążenia może spowodować zatrzymanie krążenia i oddechu. Jeśli z jakichś przyczyn doszło do utraty płynów z łożyska naczyniowego i spadku wartości ciśnienia tętniczego krwi, które nie jest w stanie zapewnić transportu odpowiedniej wymaganej ilości tlenu do narządów wewnętrznych, organizm dziecka uruchomi mechanizmy kompensacyjne. Nastąpi wzrost częstości pracy serca powyżej normy fizjologicznej, obkurczenie obwodowych naczyń kończyn górnych i dolnych oraz przemieszczenie krwi do centralnych partii ciała. Proces ten nazywamy centralizacją krążenia. Dzięki niemu organizm stara się utrzymać przepływ krwi w najważniejszych narządach: sercu, płucach i mózgu. Objawami zdekompensowanej niewydolności krążenia, czyli wstrząsu, będą: blada i zimna skóra dystalnych części kończyn, słabo wyczuwalne lub niewyczuwane tętno na tętnicach obwodowych (w przypadku kończyny górnej badane na tętnicy promieniowej). Aby zwiększyć ilość tlenu dostarczanego do organizmu przez układ oddechowy, organizm zareaguje wzrostem częstości oddechów. Po wyczerpaniu zdolności kompensacyjnych, z powodu narastania niedotlenienia mogą wystąpić zaburzenia stanu świadomości, spowolnienia oddechu i spadku częstości pracy serca, a następnie może dojść do zatrzymania krążenia.

Schemat postępowania oparty na sekwencji czynności A-B-C pozwala wykryć objawy niewydolności oddechowej, niewydolności krążeniowej lub niewydolności krążeniowo-oddechowej, które poprzedzają zatrzymanie krążenia. Pilność i zakres interwencji będą zależały od tego, czy mechanizmy kompensacyjne organizmu są jeszcze wydolne, czy też doszło do ich wyczerpania. Jeśli zostaną wykryte objawy niewydolności oddechowej, pierwszą czynnością jest udrożnienie dróg oddechowych, zastosowanie tlenoterapii biernej wysokimi stężeniami tlenu, a w przypadku bezdechu – prowadzenie wentylacji zastępczej za pomocą maski twarzowej i worka samorozprężalnego. Po zabezpieczeniu czynności oddechowych oceniamy wydolność układu krążenia. Jeśli jest zdekompensowany, należy wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe. Gdy ratownik nie wyczuwa tętna lub częstotliwość tętna spadła poniżej 60/min i towarzyszą temu objawy wstrząsu, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową, zaś jeśli ratownik ma pewność, że wyczuwa tętno powyżej 60/min, powinien jeszcze raz ocenić oddech i gdy jest on niewydolny, rozpocząć prowadzenie samej wentylacji zastępczej. Częstotliwość oddechów powinna być dostosowana do wieku dziecka, czyli12-20 oddechów na minutę, jeden oddech co 3-5 s.

W przypadku pacjentów urazowych, u których przyczyną niewydolności krążeniowo-oddechowej lub zatrzymania krążenia jest utrata krwi spowodowana krwawieniem zewnętrznym, trzeba podjąć próbę szybkiego zatamowania krwawienia i zaopatrzenia widocznych ran. Jeśli jest to możliwe czynność tą wykonujemy w tym samym momencie, w którym dokonujemy oceny A-B-C. Idealnym rozwiązaniem są dwie osoby, gdy pierwsza zaopatruje rany, druga wykonuje czynności zgodnie z uniwersalnym schematem A-B-C i ewentualnie prowadzi RKO, zaś gdy ratownik jest sam zaczyna od tamowania krwotoku, a dopiero później ocenia stan pacjenta.

Obecnie u dzieci zaleca się określoną sekwencję działania, która dotyczy zabiegów resuscytacyjnych. Na początku należy sprawdzić reakcję dziecka na bodźce. Najprostszy sposób to: delikatnie potrząsając za ramiona spyta głośno: „Czy wszystko w porządku?”. Warto zwrócić się do dziecka, używając jego imienia. Gdy nie odpowiada, nie porusza się, nie wydaje żadnych odgłosów – stwierdzamy brak reakcji. Kolejnym krokiem jest udrożnienie dróg oddechowych i ocena oddechu. Należy wykorzystać zasadę: patrz, słuchaj, wyczuj. Pochylamy twarz nad ustami i nosem dziecka i jednocześnie patrzymy na klatkę piersiową. Staramy się wyczuć strumień wydychanego powietrza na własnym policzku, usłyszeć szmery oddechowe i zaobserwować ruchy oddechowe klatki piersiowej.

Trzeba wspomnieć o tym, że zaraz po zatrzymaniu krążenia mogą pojawić się u dziecka oddechy agonalne. To wolne, nieregularne oddechy, przypominające łapanie powietrza. Nie powinny być one interpretowane jako oznaka życia.

Na ocenę oddechu można przeznaczyć maksymalnie 10 s. Po tym czasie należy zdecydować, czy mamy do czynienia z oddechem prawidłowym, czy nieprawidłowym – agonalnym. Jeśli dziecko nie reaguje i nie oddycha lub dostrzeżono oddech agonalny, należy przystąpić do kolejnych działań. Otworzyć usta dziecka, sprawdzić, czy nie ma widocznych ciał obcych i wykonać pięć wstępnych oddechów ratowniczych. Podczas ich wykonywania zwracamy uwagę, czy nie pojawiły się oznaki życia, takie jak kaszel, odruch wymiotny, albo prawidłowy oddech. Następnie, maksymalnie 10 s oceniamy układ krążenia, poszukując tętna na dużych tętnicach. U niemowląt tętno badamy na tętnicy ramiennej w połowie długości ramienia na jego wewnętrznej stronie. U dzieci starszych, powyżej pierwszego roku życia, badamy je już na tętnicy szyjnej. Jeśli tętno jest niewyczuwalne lub tętno jest wolne (poniżej 60/min), z towarzyszącymi objawami wstrząsu, należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej. Ocena tętna u dzieci, w szczególności tych najmłodszych, jest trudna. Gdy mamy wątpliwości co do wydolności układu krążenia trzeba przystąpić do uciśnięć klatki piersiowej.

W trakcie RKO dziecko powinno leżeć na płaskiej i twardej powierzchni, a klatka piersiowa być uciskana w dolnej połowie mostka. Ogólne zasady dotyczące prowadzenia uciśnięć są podobne do tych, które stosuje się u osób dorosłych. Mostek uciskamy z częstotliwością od 100 do 120 razy na minutę, po każdym uciśnięciu zwalniamy nacisk na klatkę piersiową, pozwalając jej na powrót do położenia wyjściowego. Czas uciśnięcia powinien być równy czasowi zwalniania ucisku. Głębokość uciśnięć należy dostosować do wielkości dziecka. Wykonujemy je przynajmniej na 1/3 głębokości klatki piersiowej (1/3 wymiaru przednio-tylnego), co odpowiada około 4 cm u niemowląt i około 5 cm u starszych dzieci.

Technika uciśnięć mostka powinna być dostosowana do wieku dziecka. U dzieci powyżej pierwszego roku życia zazwyczaj wystarczające jest uciskanie jedną ręką. Dłoń powinna znajdować się na dolnej połowie mostka, a palce powinny być odchylone tak, aby nie przenosiły nacisku na żebra. Drugą, wolną rękę można oprzeć na czole dziecka, utrzymując jednocześnie drożność dróg oddechowych. U większych dzieci lub gdy ratownik jest drobnej budowy ciała, mostek można uciskać oburącz, umieszczając drugą dłoń na grzbiecie pierwszej i splatając palce. Ręce powinny być wyprostowane w stawach łokciowych i ustawione prostopadle do klatki piersiowej.

U dzieci poniżej pierwszego roku życia (niemowląt) stosujemy technikę dwóch palców lub technikę dwóch kciuków.

Technika dwóch palców jest polecana, gdy RKO prowadzi jeden ratownik. Ratownik powinien umieścić opuszki dwóch sąsiadujących palców jednej ręki na dolnej połowie mostka w odległości jednego palca od wyrostka mieczykowatego. Inną metodą wyboru miejsca uciśnięć jest umieszczenie dwóch palców zaraz poniżej linii łączącej brodawki sutkowe – linii międzysutkowej). Druga ręka powinna przytrzymywać głowę dziecka w pozycji neutralnej. Jeżeli resuscytacja jest wykonywana przez dwóch ratowników, zaleca się, aby ratownik uciskający mostek korzystał z techniki dwóch kciuków. Kciuki należy umieścić na dolnej połowie mostka, a pozostałymi palcami objąć dolną połowę klatki piersiowej dziecka, podtrzymując plecy. Jeśli ratownik nie jest w stanie objąć dłońmi całej klatki piersiowej, powinien zrezygnować z tej techniki i uciskać mostek dwoma palcami. Sytuacja taka może mieć miejsce, gdy klatka piersiowa dziecka jest zbyt duża w stosunku do wielkości dłoni ratownika. Preferowana jest technika dwóch kciuków, ponieważ umożliwia ona efektywniejsze uciskanie klatki piersiowej, by stworzyć wyższe ciśnienie w układzie krążenia. Zgodnie z algorytmem resuscytacji dzieci w przypadku obecności dwóch ratowników stosunek uciśnięć klatki piersiowej do wentylacji powinien wynosić 15:2, a więc piętnaście uciśnięć i dwa oddechy ratownicze. Gdy na miejscu obecny jest tylko jeden ratownik, do czasu przybycia drugiego ratownika resuscytacja może być wykonywana w stosunku uciśnięć do wentylacji 30:2. Warto podkreślić, iż wytyczne dopuszczają, aby osoby nieznające zmodyfikowanego algorytmu pediatrycznego prowadziły resuscytację według schematu przewidzianego dla dorosłych pacjentów, czyli 30:2. Postępowanie to jest lepszym rozwiązaniem niż niepodejmowanie żadnych czynności. Jeśli świadkiem NZK dziecka jest jedna osoba, powinna prowadzić RKO przez minutę, a następnie wezwać pomoc.

W trakcie resuscytacji dziecka ważne jest także prowadzenie wentylacji zastępczej. Po każdych piętnastu uciśnięciach mostka, dostarczamy dwa oddechy ratownicze. Zaleca się, aby objętość oddechową wdmuchiwać przez około jedną sekundę, do widocznego uniesienia się klatki piersiowej. Podstawową techniką wentylacji stosowaną przez ratowników KSRG jest dostarczenie oddechów ratowniczych przez maskę twarzową za pomocą worka samorozprężalnego. Jej skuteczność w dużej mierze zależy od doświadczenia, umiejętności i zdolności do ich zastosowania w realnej sytuacji. Dlatego wentylację powinien wykonywać ratownik mający największe doświadczenie. W jej trakcie należy zwrócić uwagę na szereg elementów, takich jak: właściwe dopasowanie maski twarzowej do twarzy dziecka, utrzymanie drożności dróg oddechowych, utrzymanie szczelności pomiędzy maską a twarzą dziecka, dostarczenie efektywnego wdechu, ocena efektywności wentylacji. U dzieci od narodzin do 8.-10. roku życia (ważących od 2,5 do 25-30 kg) powinno się używać pediatrycznego worka samorozprężalnego o objętości około 500 ml oraz masek twarzowych w rozmiarze 1, 2, 3. U starszych dzieci, ważących ponad 25-30 kg, można już stosować sprzęt przeznaczony dla osób dorosłych oraz maski twarzowe w rozmiarze 4, 5.

Dobrze dopasowana maska twarzowa powinna szczelnie przylegać do twarzy dziecka, obejmując jego usta, nos i podbródek. Jeśli wystaje poza podbródek lub nachodzi na gałki oczne, jest zbyt duża i nie zapewni właściwej szczelności. Zbyt mała maska może nie obejmować całkowicie ust i nosa oraz uciskać sam nos. Tak jak w przypadku osób dorosłych do prowadzenia wentylacji przez maskę za pomocą worka samorozprężalnego wykorzystujemy chwyt EC. Maskę od góry obejmujemy kciukiem i palcem wskazującym, a pozostałe palce (środkowy, serdeczny i piąty) unoszą żuchwę, utrzymując drożność dróg oddechowych. Chwyt EC umożliwia udrożnienie dróg oddechowych i dociśnięcie maski do twarzy za pomocą jednej ręki, podczas gdy druga ściska worek samorozprężalny. Należy unikać gwałtownego ściskania worka, dostarczać oddech w czasie około jednej sekundy i stosować takie objętości oddechowe, które spowodują niewielkie, ale widoczne uniesienie się przedniej ściany klatki piersiowej. W warunkach przedszpitalnych obserwacja unoszenia się klatki piersiowej jest podstawową metodą oceny skuteczności wentylacji. Wykonywanie oddechów ratowniczych przez jednego ratownika, który musi jednocześnie utrzymać drożność dróg oddechowych, zapewnić szczelność maski na twarzy poszkodowanego i ściskać worek samorozprężalny, może być trudne i nieefektywne. Prowadzenie skutecznej wentylacji będzie niemożliwe w przypadku zbyt dużych przecieków powietrza pomiędzy maską a twarzą dziecka, niedrożności dróg oddechowych oraz zbyt małego ciśnienia używanego do wentylacji płuc. W każdym z tych przypadków powinniśmy podjąć czynności prowadzące do poprawy warunków wentylacji. Jeśli czuć i słychać wydostające się spod maski powietrze, trzeba koniecznie poprawić jej ułożenie, ponownie docisnąć i unieść żuchwę. Jeśli podejrzewamy niedrożność, wykonać repozycję dróg oddechowych, tzn. znaleźć odpowiednie położenie głowy, pozwalające na uzyskanie drożności dróg oddechowych. Często wymaga to kilku prób zmiany ułożenia głowy i szyi, łącznie z wysunięciem żuchwy. Dzieci powyżej pierwszego roku życia będą wymagały utrzymania niewielkiego odgięcia głowy połączonego z uniesieniem żuchwy. Dzieci w wieku poniżej pierwszego roku życia (niemowlęta) wymagają utrzymania głowy w tzw. pozycji neutralnej

Zarówno jej przygięcie (zgięcie), jak i nadmierne odgięcie (przeprost) może spowodować zamknięcie dróg oddechowych. Jeśli dziecko leży bezpośrednio na płaskiej powierzchni, utrzymanie głowy noworodka we właściwej pozycji może wymagać podłożenia pod plecy złożonego ręcznika o grubości 2-3 cm. Niedrożność dróg oddechowych może być związana także z obecnością ciał obcych i zaleganiem wydzieliny w ustach i nosie dziecka, należy je więc usunąć lub odessać. Jeśli podejrzewamy niedrożność jamy nosowej, oddechy ratownicze należy dostarczać przez otwarte usta. W takim przypadku pomocne może okazać się wprowadzenie do jamy ustnej rurki ustno-gardłowej. Jeśli żadne z dotychczasowych działań nie poprawiło wentylacji płuc i nie spowodowało uniesienia się klatki piersiowej, pacjent może wymagać wentylacji wyższymi ciśnieniami, umożliwiającymi pokonanie zwiększonych oporów w drogach oddechowych. We wszystkich przypadkach, w których występują problemy z prowadzeniem skutecznej wentylacji, zaleca się wykonywanie jej  przez dwóch ratowników: jeden ściska worek, a drugi oburącz udrażnia drogi oddechowe i dociska maskę do twarzy.  Drożność dróg oddechowych u dzieci, u których podejrzewamy obrażenia szyjnego odcinka kręgosłupa, powinno się utrzymywać poprzez wysunięcie żuchwy.
Jeśli tak prowadzona wentylacja jest nieskuteczna, należy stopniowo odchylać głowę do momentu uzyskania drożności. Wykonywanie oddechów ratowniczych za pomocą worka samorozprężalnego z dołączonym rezerwuarem umożliwia nam wentylację mieszaniną oddechową o stężeniu tlenu dochodzącym do 100%. Warunkiem jest oczywiście zasilanie rezerwuaru tlenem z butli, o prędkości przepływu 15 l/min.

W momencie, gdy worek samorozprężalny nie jest dostępny lub RKO wykonuje tylko jeden ratownik trzeba zastosować wentylację powietrzem wydychanym z ust ratownika. W przypadku dzieci powyżej pierwszego roku życia stosujemy metodę usta-usta: ratownik obejmuje swoimi ustami usta pacjenta, kciukiem i palcem wskazującym zaciska skrzydełka nosa i przy udrożnionych drogach oddechowych wdmuchuje powietrze przez lekko otwarte usta dziecka do widocznego uniesienia się klatki piersiowej. U dzieci poniżej pierwszego roku życia stosujemy metodę usta-usta-nos: ratownik obejmuje swoimi ustami zarówno usta, jak i nos niemowlęcia. Jeśli jednoczesne objęcie ust i nosa jest niemożliwe, oddechy można dostarczać przez usta dziecka. Dostępne dane epidemiologiczne dowodzą, że nie należy się obawiać ryzyka przeniesienia poważnej infekcji od dziecka na ratownika podczas wykonywania oddechów ratowniczych bez bariery ochronnej. Niemniej jednak zawsze, gdy są dostępne maseczki chroniące przed bezpośrednim kontaktem z ustami ratowanej osoby, powinniśmy z nich korzystać, o ile nie utrudniają prowadzenia wentylacji i nie opóźniają jej rozpoczęcia.

Kurs pierwszej pomocy online baner

Kategoria wpisu:

Wpis dodany przez MedykSzkolenia

Comments are closed here.